fbpx

Осложнения после введения ГК: профилактика и управление

Complications after cosmetic periocular filler: prevention and management.
Zein M,Tie-Shue R,Pirakitikulr N,Lee WW,

(Публикация с интернет – источника PubMed.com)

Наполнители мягких тканей являются основой современных малоинвазивных процедур омоложения лица благодаря своевременным результатам и минимальному периоду восстановления. Хотя это связано с низкой частотой осложнений, наполнители мягких тканей не лишены риска. Осложнения варьируются от легких поверхностных неровностей кожи до образования гранулем и окклюзии сосудов, приводящей к некрозу кожи или даже слепоте. Наполнители различаются по составу, эластичности, гидрофильности и продолжительности действия, что соответствует конкретным косметическим показаниям. Выбор правильного продукта для достижения желаемого эффекта может сократить нежелательные результаты. Серьезных нежелательных явлений можно избежать с помощью безопасной техники инъекций, раннего распознавания симптомов и досконального знания местной анатомии. Этот обзор описывает несколько осложнений, которые все поставщики услуг должны признать, и обсуждает стратегии их профилактики и лечения.

 

ВВЕДЕНИЕ

Наполнители мягких тканей становятся все более популярным вмешательством для омоложения лица в течение последних двух десятилетий с быстрыми результатами, минимальным временем восстановления и относительно низкой частотой осложнений. С момента их утверждения FDA в 2004 году количество инъекций наполнителя гиалуроновой кислоты (ГК), выполняемых в Соединенных Штатах, неуклонно росло до почти 2,7 миллиона процедур в год по состоянию на 2018год

Являясь природным компонентом кожи и соединительной ткани, ГК обладает высокой биосовместимостью и неиммуногенностью. ГК является предпочтительным выбором для пациентов с небольшим анамнезом применения инъекционных препаратов, поскольку его эффекты носят временный характер и длятся от 6 до 24 месяцев при естественной деградации. Этот процесс можно ускорить с помощью гиалуронидазы, обеспечивающей некоторую способность обращать вспять нежелательные эффекты.

Хотя наполнители мягких тканей и ГК, в частности, являются неинвазивными и менее инвазивными, чем другие вмешательства по омоложению лица, они все же несут в себе ряд рисков, когда выполняются без надлежащих мер предосторожности. В Соединенных Штатах инъекции наполнителя мягких тканей выполняются широким кругом медицинских работников, включая, но не ограничиваясь ими, лицевых пластических хирургов, дерматологов, окулопластических хирургов, пластических хирургов и практикующих медсестер и ассистентов врачей, работающих под их наблюдением. Хотя такие поставщики могут иметь полную лицензию на выполнение этих процедур, существуют значительные различия в обучении, знакомстве с соответствующей анатомией и способности управлять осложнениями. Кроме того, черный рынок косметических наполнителей и готовая доступность нелицензированных инъекторов являются постоянным источником осложнений, с которыми должны быть готовы столкнуться лицензированные поставщики. В период с 2013 по 2017 год в Соединенных Штатах произошло более 2800 зарегистрированных нежелательных явлений по данным баз данных FDA.

Осложнения варьируют и варьируются от легких, саморазрешающихся экхимозов до более стойких неровных контуров поверхности, фестонов и синеватого оттенка (эффект Тиндалла), наблюдаемых при поверхностном размещении наполнителя. Тяжелые гранулемы также наблюдались долгое время после инъекции наполнителя. Наиболее тяжелые осложнения возникают из-за окклюзии сосудов наполнителя, что может привести к некрозу кожи и иногда необратимой потере зрения. В настоящем обзоре основное внимание уделяется осложнениям, связанным с наполнителем, с которыми чаще всего сталкиваются офтальмологи и окулопластические хирурги, а также рассматриваются различные стратегии профилактики и лечения.

КАК ИЗБЕЖАТЬ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Тщательное знание местной анатомии, использование безопасных методов инъекций и своевременное распознавание симптомов могут помочь свести к минимуму риск самых тяжелых осложнений. Лицо и периорбиту снабжает богатая сеть кровеносных сосудов, которые сообщаются через сложные анастомозы. Ятрогенная перфорация или канюляция артериальной стенки во время инъекции филлера может ввести эмболы, которые могут вызвать вазоокклюзию либо вверх, либо вниз по течению от места инъекции.

Уместная Анатомия

Особенно высокие зоны риска сосудистых осложнений включают глабеллу, височную ямку, слезный желоб, среднюю поверхность, носогубные борозды и спину носа из-за крупных сосудов в этих областях [Рис. 1]. В глабеллярной области супратрохлеарная ветвь глазной артерии выходит вдоль орбитального ободка примерно на 2 см латеральнее средней линии, поверхностно к гофратору и глубоко к орбикулярису и фронталису, прежде чем стать более поверхностной и войти в подкожную плоскость на 2 см выше орбитального обода. Супраорбитальная ветвь глазничной артерии выходит вдоль орбитального ободка через супраорбитальную выемку примерно на 3 см латеральнее средней линии. Подобно супратрохлеарной артерии, надорбитальная артерия проходит глубоко до орбикуляриса и фронталиса, прежде чем войти в подкожную плоскость где-то от 2 до 6 см выше орбитального края.

Рисунок 1.

Сосудистая Анатомия, относящаяся к инъекции косметического наполнителя, и их отношение к обычно целевым зонам, включая лоб, глабеллу, височную ямку, слезный желоб, среднюю часть лица, носогубную борозду и спинку носа.

Височная ямка состоит из кожи, подкожно-жировой клетчатки, височно-теменной фасции, поверхностной и глубокой височной фасции, окружающей рыхлую ареолярную ткань, височной кости и надкостницы. Лобная ветвь поверхностной височной артерии проходит в пределах височно-теменной фасции примерно на 2 см выше и латеральнее вершины брови. Средняя височная Вена и височная ветвь лицевого нерва также проходят вблизи этой области, создавая дополнительный риск тромбоэмболии легочной артерии и повреждения нерва. Существует также связь между височной ямкой и глазницей. Скулово-височная артерия соединяет переднюю глубокую височную артерию со слезной артерией и проходит через скулово-височное отверстие. Это отверстие расположено на задней поверхности скуловой кости. Наполнитель, введенный в область этого отверстия, потенциально может перемещаться непосредственно на орбиту по этому маршруту.

В области слезного желоба и средней поверхности подглазничная артерия и нерв выходят через подглазничное отверстие примерно на 3 см латеральнее средней линии чуть ниже орбитального обода. Вдоль носогубной борозды лицевая артерия и ее ветви проходят по весьма изменчивой схеме. Лицевая артерия может быть найдена медиально, латерально или пересекать носогубные складки. В среднем он находится на 1,7 мм медиальнее складок в верхней средней трети и на 0,3 мм медиальнее в нижней средней трети. Нижняя алярная артерия и боковая носовая артерия отходят от лицевой артерии на уровне аля. При взлете боковой носовой артерии лицевая артерия становится более поверхностной и продолжается как угловая артерия, которая пересекает носогубную борозду медиально, где она подвержена травмам во время инъекций слезного желоба.

После разветвления на нижнюю аларную ветвь и боковую носовую артерию, угловая артерия продолжается к медиальному кантусу и соединяется с дорсальной носовой артериальной системой. Спинка носа содержит большую артериальную и венозную систему, поверхностную к носовой мускулатуре в подкожной плоскости. Разреженные сосудистые сети расположены в пределах ареолярного слоя, включая краевую артерию, которая проходит над нижней боковой хрящевой каудальной границей, и дорсальную носовую артерию, конечную ветвь глазной артерии, которая проходит над мышечным слоем. Обе эти артерии проходят поверхностно к кончику носа. Каждая из перечисленных выше артерий имеет связь с офтальмологической и Центральной артериями сетчатки, поэтому инъекция в каждую из этих областей несет в себе риск слепоты.

Принципы безопасной инъекции

Безопасная инъекция начинается с выбора подходящей иглы. Мы выступаем за использование небольших игл, таких как 30 г для инъекций в поверхностную и среднюю дерму и 27 г для более глубоких инъекций. Некоторые инъекторы рекомендуют использовать большие (25 или 22 г) тупые канюли, так как они могут обеспечить более низкий риск ятрогенной пункции сосуда. После того как пациент был должным образом очищен и обезболен, цифровое давление может быть использовано для маркировки и окклюзии сосудов в анатомических ориентирах, чтобы предотвратить непреднамеренную пункцию и обратный поток. Иглы следует вводить перпендикулярно или параллельно сосудам с кончиком, направленным в сторону направления артериального потока. Если используется канюля, она всегда должна быть параллельна сосуду. Перед инъекцией шприц осторожно аспирируют, чтобы гарантировать отсутствие возврата крови, хотя отсутствие не гарантирует, что сосуд не был проколот. Затем препарат вводят при низком потоке, чтобы избежать преодоления среднего артериального давления в случае возникновения внутриартериальной канюляции. Поддержание иглы в постоянном движении во время инъекции также поможет предотвратить осаждение продукта внутри сосуда. Если ощущается сопротивление, то игла должна быть перемещена.

По мере введения продукта наконечник иглы должен поддерживаться на глубине, чтобы свести к минимуму контакт с любыми сосудами. Соответствующая глубина зависит от обрабатываемой области. В глабелле кончик иглы держится либо поверхностно в дерме, либо глубоко в передней мышце, чтобы избежать сосудов в подкожной плоскости. В височной ямке наполнитель помещается под височную мышцу, чтобы избежать кровотока сосудов в височно-теменной фасции. В качестве альтернативы можно использовать канюлю в более поверхностных тканях виска. В слезном желобе и средней части лица наполнитель должен быть помещен чуть выше надкостницы с особой осторожностью медиально, где расположен инфраорбитальный канал. Если наполнитель необходим медиально, его можно ввести сбоку, а затем массировать на месте.

Безопасная инъекция вдоль носогубной борозды может быть сложной задачей из-за переменного хода лицевой артерии. В нижних двух третях лицевая артерия обычно проходит в мышечной плоскости или глубже. Поэтому мы выступаем за то, чтобы держать кончик иглы в поверхностной подкожной плоскости в этой области, а затем двигаться глубже в предпериостальную плоскость вблизи и выше основания Алара. На спинке носа сосудистая сеть расположена полностью в подкожной плоскости, поэтому инъекции проводятся глубоко в предперихондриальной и предпериостальной плоскостях.

Сосудистый компромисс необходимо срочно лечить, как только он будет признан. Все процедуры наполнения должны выполняться с помощью “аварийной тележки наполнителя” в непосредственной близости. Этот набор должен содержать не менее 10 флаконов неизрасходованной гиалуронидазы (например, Hylenex, Halozyme Therapeutics, San Diego, CA; Vitrase, Bausch & Lomb, Irvine, CA). Другие продукты, рекомендованные многими поставщиками, включают аспирин для предотвращения распространения тромбов, а также теплые компрессы и нитроглицерин для содействия расширению сосудов. В случае повреждения глазной артерии должна быть создана система быстрого направления на офтальмологическую помощь.

Признаки и симптомы повреждения сосудов

Повреждение сосудов может вызвать целый ряд осложнений. Ранние признаки прокола артерии включают появление крови при аспирации, образование гематомы, побледнение или обесцвечивание кожи и сильную боль в месте инъекции. Если что-либо из этого произойдет, процедура должна быть немедленно прервана. Если его вовремя не распознать, продолжение инъекции после внутриартериальной канюляции может привести к закупорке сосудов, что приведет к некрозу кожи или, что еще хуже, к потере зрения. Некроз кожи встречается у < 0,001%-0,5% пациентов, но составляет 43% серьезных осложнений, связанных с инъекциями наполнителя мягких тканей в базе данных MAUDE. На ранних стадиях кожа приобретает бледный, затем пятнистый и смуглый вид при распространении поврежденного сосуда. Окружающая область также может казаться эритематозной.

 

Рисунок 2.

У 38-летней женщины появились боль, покраснение и припухлость левой щеки через несколько часов после инъекции Radiesse в скулу для увеличения средней части лица. Она попала к нам на попечение через два дня. Обратите внимание на эритему и смуглый вид кожи в области распространения подглазничной артерии и лицевой артерии. На следующий день у больного появились гнойнички и шелушение. Она лечилась аспирином, местным нитроглицерином, пероральным преднизолоном, внутрикожным тиосульфатом натрия, гипербарическим кислородом и ручной обработкой с постепенным улучшением перфузии тканей в течение двух недель и минимальным накоплением рубцовой ткани/

Эмболы также могут ретроградно перемещаться вверх по глазной артерии, что приводит к глазным осложнениям. Первый зарегистрированный случай потери зрения из-за косметической инъекции наполнителя мягких тканей произошел в 1988 году и был вызван окклюзией артериисетчатки . Эти пациенты сообщают о внезапной глубокой односторонней потере зрения, но могут иметь сохранение центрального зрения, если пощадить ресничную артерию. Эмболы, перемещающиеся в другие ветви глазной артерии, могут привести к ишемической оптической нейропатии, сопровождающейся потерей зренияна высоте  или паралич глазодвигательного нерва, сопровождающийся диплопией и в некоторых случаях птозом. Полная окклюзия глазной артерии приводит к синдрому орбитального инфаркта, который характеризуется сильной орбитальной болью, потерей зрения, потерей экстраокулярной подвижности и птозом. При офтальмологическом обследовании эти пациенты также демонстрируют гипотонию, отек роговицы и стойкое воспаление глаз вследствие плохой перфузии всех глазных структур. Число офтальмологических осложнений, связанных с косметическим наполнителем, продолжает расти с ростом спроса на эти процедуры. В период с января 2015 года по сентябрь 2018 года было опубликовано 48 случаев офтальмологических осложнений, вызванных филлером, большинство из которых были связаны с потерей зрения.

Некоторые наполнители ассоциируются с большим риском сосудистого компрометирования из-за различий в размере частиц, вязкости, когезивности и влиянии на воспаление и свертываемость крови [табл. 1]. Заболеваемость сосудистой окклюзии на основе гиалуроновой кислоты филлеры, как сообщается, составит около одной десятой общей заболеваемости от всех наполнителей, которые входят полиметилметакрилат-метакрилат микросферы (Bellafill, Suneva медицинские, Сан-Диего, Калифорния), кальция гидроксилапатит (например, Радиесс, Мерц фармацевтическими, Гринсборо, Северная Каролина) и поли-L-молочной кислоты (например, использование препарата Sculptra, Валеант эстетики, Бриджуотер, Нью-Джерси). Риск также наиболее высок при инъекциях в глабеллярную и носогубную области. Если был введен продукт гиалуроновой кислоты, область должна быть немедленно залита инъекциями гиалуронидазы. Хотя сообщалось об аллергических реакциях на гиалуронидазу, в остром периоде польза от этой терапии значительно перевешивает риски. Для других продуктов может быть рассмотрен местный нитроглицерин, и теплые компрессы могут быть быстро применены, и при наличии пациента можно направить на гипербарический кислород. Немногие сообщения предполагают, что тиосульфат натрия может быть использован для растворения гидроксилапатита кальция. Однако, кроме инъекции гиалуронидазы, ни одна другая терапия не была доказана эффективной. Нет единого мнения о том, как лечить потерю зрения от окклюзии сосудов, связанной с наполнителем, хотя парацентез передней камеры , глазной массаж, гипербарический кислород и ретробульбарная инъекция гиалуронидазы были опробованы. К счастью, при должном внимании к анатомии сосудистые осложнения встречаются крайне редко.

ИЗБЕГАНИЕ ПЛОХИХ КОСМЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Стратегии размещения наполнителя

Существует четыре основных метода инъекций, связанных с дермальными наполнителями. Наиболее простой метод-это нарезание резьбы, которое включает в себя нанесение непрерывной линии наполнителя, вводимого ретроградным способом для коррекции дискретных ритидов. Техника перекрестного захвата основывается на этом и включает в себя непрерывное наложение горизонтальных и вертикальных линий для создания объема. Третий метод-это обмахивание, которое включает в себя рисование линий наполнителя в веерообразной проекции. Наконец, серийная пункция включает в себя инъекцию сдержанных аликвот продукта для коррекции глубоких деформаций.

Неровные контуры поверхности

Поверхностные неровности обычно встречаются в областях с минимальным количеством подкожного жира. Чтобы избежать этого осложнения, наполнитель должен быть помещен глубоко. В области слезного желоба мы используем метод последовательной пункции, чтобы продвинуть иглу к надкостнице вдоль нижнего орбитального обода и доставить небольшие болюсы продукта, работающие от медиального к латеральному. Точно так же в височной ямке мы вводим глубоко под фасцию височной мышцы в области максимальной потери объема, пытаясь избежать сосудов и нервов, обеспечивая при этом приятный контур. В областях, требующих более поверхностной инъекции, таких как носогубная борозда, использование наполнителей гиалуроновой кислоты с более высокой когезивностью уменьшит поверхностные неровности. Любые шишки или бугорки, замеченные на ранней стадии, устраняются с помощью ручного массажа, в то время как стойкие нарушения обычно должны быть растворены гиалуронидазой.

Гирлянды

Фестоны или хронические скопления жидкости часто становятся более заметными после инъекции наполнителя с определенными гидрофильными гиалуроновыми кислотами. Наполнитель слезного желоба особенно подвержен этому осложнению, и поэтому важно выбрать продукт с низким сродством к воде, такой как Restylane-L (Galderma, Лозанна, Швейцария).

Эффект Тиндаля

Эффект Тиндаля характеризуется сине-серым обесцвечиванием наполнителя, помещенного поверхностно под кожу. Это происходит главным образом в области слезного желоба, где есть минимальный подкожный жир и вышележащая кожа очень тонкая. Это явление связано с рассеянием синего света при прохождении его через мелкие частицы в суспензии. Поскольку все наполнители одинаково подвержены этому осложнению, основной профилактической мерой является глубокая инъекция. Belotero Balance (Merz, Франкфурт, Германия) производится с различными размерами частиц, что, как считается, снижает вероятность эффекта Тиндаля.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Гранулемы

Гранулемы могут появляться где угодно от 6 до 24 месяцев после инъекции и, по оценкам, встречаются у 0,1% -1% пациентов. Предлежание обычно состоит из созвездия припухлости, болезненности, эритемы и возможного нагноения. Реакция инородного тела приводит к длительному воспалению, которое приводит к образованию узелка, состоящего из макрофагов, продуцирующих продукты воспаления. Наполнители ГК, армированные фрагментами гидроксиэтил-метакрилата, ассоциированы с поздним формированием гранулемы. Постулируется, что примеси и поверхностные неровности , связанные с составами, содержащими частицы размером < 20 мкм, фагоцитозируются, что приводит к образованию гранулем. Гранулемы обычно рассасываются в течение двух лет без необходимости вмешательства, но если поражение сохраняется, его можно лечить внутрипузырными кортикостероидами или хирургическим иссечением. Дополнительная лазерная шлифовка или дермабразия могут помочь улучшить поверхностные неровностиповерхности . Попытка растворения гранулем с помощью гиалуронидазы также является хорошим вариантом.

Инфекции

Инфекции, хотя и редкие, могут проявляться в различных формах, начиная от эритематозных узелков и заканчивая абсцессами. Наиболее частыми виновниками являются обычно бактериальная флора кожи (Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus), а в некоторых случаях и вирус простого герпеса. В некоторых случаях латентные инфекции или атипичные бактерии могут быть объяснены образованием биопленки. В случае абсцесса показан разрез и дренаж с последующим эмпирическим введением антибиотиков для покрытия ранее упомянутых бактерий. Профилактика инфекций простого герпеса показана пациентам с вспышками герпеса в анамнезе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С ростом числа используемых инъекций наполнителя осведомленность и профилактика глазных и лицевых осложнений имеют первостепенное значение. В то время как большинство из них саморазрешаются, например экхимозы в месте инъекции, глазные осложнения, такие как необратимая слепота и орбитальная и глазная ишемия, наносят ущерб зрительному прогнозу пациентов и общему качеству жизни. Благодаря глубокому знанию местной анатомии, периодичности и представленности осложнений, безопасной технике и знанию доступных на рынке рецептур эти неблагоприятные явления могут быть смягчены или полностью предотвращены.

Подтверждения

Финансовая поддержка и спонсорство

Эта работа была частично поддержана ядром NIH Center Core (P30EY014801). Спонсоры или финансирующие организации не играли никакой роли в разработке или проведении этого исследования.

Публикация с интернет – источника PubMed.com

Конфликт интересов

Все авторы заявили, что конфликта интересов не существует.

Согласие на публикацию

Все фотографии были получены и использованы с согласия автора.

 

Похожие статьи

ИТ-вирус: как пандемия ускорила цифровизацию больниц

Здравоохранение в России охватывает около 145 млн человек, каждый из которых застрахован в системе государственного обязательного медицинского страхования. То есть речь обо всем населении нашей…

Прорыв в области искусственного интеллекта может спровоцировать революцию в медицине

Разработчики нейросети планируют узнать структуру всех 100 млн белков, известных науке. С помощью нейросети AlphaFold молекулярные биологи определили примерную трехмерную структуру всех 20 тыс. белков, которые…

Лечение эстетических симптомов. Акне и чрезмерный рост волос – частые симптомы синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников, широко известный как СПКЯ – это состояние, которое влияет на яичники и на то, как они работают. Ассоциация по исследованиям СПКЯ заявляет, что…

Ответы

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности